Как добиться получения быстрой и качественной медпомощи
Увы, но получить медицинскую помощь своевременно и в полном объеме получается не всегда. Это и невозможность быстро получить направление на консультацию, госпитализацию, обследование, и отказы в оказании бесплатной медицинской помощи, и отсутствие в стационаре положенных лекарственных средств, и жалобы на качество оказанной медицинской помощи. Эксперты рассказали АиФ.ru, как быстро и эффективно преодолеть эти проблемы.
Типичная история. Женщина обратилась к врачам по поводу образования в молочной железе. Ей поставили диагноз «фиброаденома», назначили гормональные препараты.
При этом ни цитологическое исследование, ни консультация онколога не проводились. Через три месяца, когда новообразование увеличилось в размере, женщина пришла в другую медорганизацию, где ей назначили биопсию и направили к онкологу. Затем ее госпитализировали в республиканский онкодиспансер, где провели обширную операцию.
В результате ей назначили химиотерапию по месту жительства, но необходимых лекарств не оказалось в наличии. Врач выписал рецепт, а ждать нужно было около 2 недель. Очевидно, что такое промедление в ее ситуации опасно для жизни.
Как впрочем и неправильный первоначальный диагноз. Что ей делать?
к содержанию ↑Куда жаловаться?
Кто-то идет к руководителю медицинской организацией, кто-то пишет гневное письмо в контролирующие ведомства (Росздравнадзор, ФОМС, Минздрав и пр.). Бывает и так, что пациенты отправляют иски в суды или жалобы в правоохранительные органы. Все эти возможности правомерны, но, к сожалению, это не всегда дает желаемый результат.
Обращения в государственные учреждения по регламенту могут рассматриваться до 30 дней, или вообще спускаются на местный уровень, так порочный круг замыкается. Суды перегружены — рассмотрение заявления может занимать длительное время. Время идет, а помощь пациенту нужна здесь и сейчас.
На сегодняшний день у каждого гражданина нашей страны, имеющего полис ОМС, есть возможность урегулировать конфликт с медицинским учреждением быстро, официально и цивилизованно.
Член Совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков Надежда Гришина предлагает нашим читателям еще один, вполне законный, простой и эффективный способ отстоять свои права на оказание качественной медицинской помощи — обращение в страховую медицинскую организацию (СМО). «Право на получение качественной и бесплатной медицинской помощи, на защиту прав и законных интересов пациентов в сфере ОМС — это законодательная норма. В системе ОМС работают защитники пациента.
Помощь пациенту при решении трудностей в получении медицинской помощи бесплатна. Показатель доли жалоб, урегулированных страховыми медицинскими организациями в досудебном порядке, включен в число целевых показателей федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи», — отмечает она.
Вопрос-ответ
Пациентка, о которой мы писали выше, обратилась в свою страховую медицинскую организацию, которая вышла на связь с руководством медорганизации. В срочном порядке была организована доставка препарата из онкологического диспансера в центральную районную больницу. Застрахованная на следующий день была обеспечена необходимым препаратом.
Медицинское обслуживание, лечение, сроки соблюдения ХТ взяты под контроль экспертов СМО. По данному обращению страховая медицинская организация также провела экспертизу качества медицинской помощи. Результат экспертизы: установлен дефект качества при оказании медицинской помощи на всех этапах оказания медицинской помощи, к медицинской организации были применены штрафные санкции.
Еще одна история. Пациент обратился к страховщикам в связи с отказом в бесплатном проведении МРТ по рекомендации и направлению гематолога-онколога. По просьбе пациента страховой представитель организовал запись на обследование на бесплатной для пациента основе.
В данном случае в ходе экспертизы эксперты СМО установили следующие дефекты в оказании медицинской помощи: необоснованный отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, повлекший причинение вреда здоровью; нарушение условий оказания медицинской помощи, в т. ч. сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.
Как подчёркивают эксперты ОМС, число аналогичных жалоб со стороны пациентов немаленькое. «В 2020 году в страховую медицинскую организацию «Капитал-МС», одну из крупнейших компаний в стране, поступило 3539 обоснованных жалоб от пациентов. Из них в досудебном порядке урегулировано 2613, т.е.
73,8%. В 1-м квартале 2021 г. — 77,9%.
Таких показателей не добиться при формальном подходе, пациент не отзовет жалобу, если не доволен решением. А когда жалоба пациента не переходит в судебное разбирательство, это означает, что СМО эффективно осуществляют взаимодействие со всеми участниками системы ОМС, а пациент в результате получает необходимую медицинскую помощь», — отмечает замгенерального директора крупной страховой компании Михаил Пушков.
к содержанию ↑Как правильно действовать?
Михаил Пушков советует: первое, что нужно сделать пациенту при возникновении трудностей, — обратиться с жалобой в свою страховую медицинскую организацию, которая выдала полис ОМС. «Большинство СМО является крупными компаниями с региональными филиалами, со своим собственным круглосуточным колл-центром, куда можно дозвониться меньше, чем за минуту. Ваше обращение примут в любое время суток и в короткие сроки помогут решить проблему», — отмечает он.
На основании письменной жалобы СМО обязательно проведет экспертизу по данному случаю — экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП) или медико-экономическую экспертизу (МЭЭ). Ее результат оформляется соответствующим актом, в котором указываются выявленные экспертом качества нарушения/дефекты, которые служат основанием применения к медицинской организации финансовых санкций в виде полного или частичного отказа в оплате медицинской помощи и/или штрафа.
Статья по теме
СМО также окажет застрахованному содействие в получении медицинской помощи. Помощь оказывается страховым представителем СМО, который сопровождает застрахованного на всех этапах оказания медицинской помощи. «Причем у представителей страховой медицинской организации в таких ситуациях масса возможностей, начиная со звонка в администрацию медицинского учреждения, подключения к решению проблемы органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, и заканчивая проведением экспертизы качества оказания медпомощи с последующим наложением штрафных санкций на медорганизацию, — подчеркивает Пушков.
Заявитель, получивший результат экспертизы, вправе использовать его по своему усмотрению. Например, при подаче искового заявления в суд с целью возмещения морального или материального вреда, нанесенного пациенту в результате некачественной медицинской помощи. По желанию застрахованного лица СМО может сопровождать его и при судебном урегулировании претензии (помочь в составлении искового заявления, быть его представителем или третьей стороной в суде).
к содержанию ↑Как подать эффективную жалобу в страховую компанию на врача: полезные советы и рекомендации
Невозможность записаться на приём к терапевту, отсутствие узких специалистов или отказ в выдаче направления на обследование — с подобными ситуациями сталкивались почти все, кто обращался в поликлинику. Защиту прав пациентов, имеющих полис ОМС, в этих и других ситуациях осуществляют страховые представители. Кто это такие, как к ним обратиться и какие вопросы они помогут решить, разъясняет адвокат Ольга Алешина.
Система обязательного медицинского страхования (ОМС) предусматривает для пациентов довольно широкий перечень медицинских услуг. Но основная проблема в том, что в реальной жизни права обратившихся за медпомощью повсеместно нарушаются. Пациентам отказывают в выдаче направления на дорогостоящее обследование, требуют оплату за лечение или за медикаменты, полагающиеся бесплатно, нарушают сроки приёма врачей или госпитализации.
Далеко не каждый человек знает законы и полон решимости отстоять свои права. Зачастую приходится взаимодействовать с медицинским персоналом, что называется, один на один — и проходит это не всегда успешно. Защитить свои права пациентам, получающим медицинскую помощь по полису ОМС, помогут страховые представители.
Институт страховых представителей начал свою работу более пяти лет назад, но многие до сих пор не знают об этих специалистах.
Когда обращаться за помощью к страховому представителю
Страховые представители являются сотрудниками страховых компаний, выдающих полисы ОМС. Их задачи — активное сопровождение пациента на всех этапах оказания медпомощи, курирование хода лечения и помощь в восстановлении нарушенных прав. Страховой представитель выступает консультантом пациента по любым вопросам, связанным с получением бесплатной медицинской помощи, и экспертом в разрешении спорных ситуаций с медучреждением.
При этом вся помощь, оказываемая страховыми представителями, предоставляется бесплатно.
В каких же случаях можно и нужно обращаться? Страховой представитель поможет решить любой вопрос, связанный с оказанием медицинской помощи в рамках ОМС. Сотрудники страховой компании адресно разберутся в вашей ситуации и окажут индивидуальную помощь.
Чаще всего страховые представители помогают пациентам получить медпомощь в случае необоснованного отказа со стороны медицинской организации или требования неправомерной оплаты. Содействие представителя страховой компании позволит попасть на приём к нужному специалисту (кардиологу, неврологу, эндокринологу и другим профильным врачам) с соблюдением сроков приёма узких специалистов, а также получить направление на плановую операцию в стационар; поможет организовать проведение исследований (МРТ, КТ, другие инструментальные и лабораторные исследования, предусмотренные программой ОМС) без нарушения сроков и в положенных для диагностированного заболевания объёмах; разъяснит, как сменить поликлинику или лечащего врача.
При отказе в ознакомлении с вашей медицинской картой и выдаче копий из неё страховой представитель поможет вам получить необходимую документацию.
Если необходимо, страховой представитель свяжется с медорганизацией для разъяснения ситуации и сообщит вам подробный порядок дальнейших действий. Он сможет оперативно и аргументированно, со ссылками на конкретные нормы закона обосновать вашу позицию перед администрацией лечебного учреждения и добиться восстановления ваших прав.
При возникновении претензий к качеству оказания медицинской помощи или к действиям медицинского персонала страховой представитель проведёт соответствующую проверку. Если у вас есть сомнения в правильности поставленного диагноза и эффективности назначенных препаратов или процедур, то будет осуществлена экспертиза тактики назначенного лечения. При выявлении нарушений к медицинской организации могут быть применены финансовые санкции (отказ в оплате лечения конкретного пациента, штрафы).
Где и как найти страхового представителя
Если вам нужна консультация по какому-либо вопросу оказания медпомощи (например, какие медуслуги должны предоставляться бесплатно) — её можно получить, позвонив по телефону. Для этого необходимо обратиться в страховую компанию, выдавшую вам полис ОМС. Необходимый номер указан на вашем полисе, либо его можно найти в интернете на сайте страховой компании.
Также на сайтах можно задать вопрос в онлайн-чате, в мессенджерах или в специальной форме обратной связи.
В большинстве крупных страховых организаций работают круглосуточные многоканальные линии. Поэтому даже если экстренная ситуация у вас возникла ночью, вы сможете оперативно получить ответы на все возникшие вопросы.
В спорной ситуации при получении медуслуг вы можете обратиться за помощью к страховому представителю непосредственно в поликлинике. Многие страховые компании организуют дежурство своих специалистов на специально организованных постах в регистратуре или в фойе медучреждений. Кроме этого, в поликлинике может быть установлен бесплатный стационарный или мобильный телефон для прямой связи со страховым представителем.
Если же в лечебном учреждении представитель отсутствует, можно обратиться за помощью непосредственно в офис своей страховой компании.
При возникновении претензий к качеству оказанной медпомощи или к обоснованности назначенного лечения потребуется направить в страховую компанию письменное заявление. Это можно сделать, обратившись в офис компании непосредственно или по электронной почте. Или передав заявление страховому представителю в поликлинике.
Обратите внимание, что для решения возникших проблем вы должны обращаться к страховому представителю той компании, которая выдала вам полис ОМС. Но консультацию можно получить у страхового представителя любой компании. Вам должны помочь даже в том случае, если у вас вообще нет полиса.
Специалист сориентирует вас по общим вопросам, расскажет о ваших правах и разъяснит, куда необходимо обратиться за получением помощи от страховой организации.
Три уровня помощи
Страховые представители не являются универсальными специалистами. В зависимости от конкретной помощи, которая требуется пациенту, её оказывают страховые представители различных уровней. Всего таких уровней три.
Страховые представители первого уровня — это специалисты контакт-центров, которые отвечают на телефонные звонки или сообщения в онлайн-чатах. Они проконсультируют по общим вопросам и объяснят, как действовать в типовой ситуации. Например, как получить или обменять полис, сменить врача или поликлинику, каков срок ожидания проведения медицинских обследований.
Если же требуется детально разобраться конкретно в вашей ситуации, в работу включаются страховые представители следующих уровней.
Страховые представители второго уровня — это специалисты, которые работают с обращениями пациентов в страховых компаниях или непосредственно в поликлиниках. Они консультируют и сопровождают пациента на всех этапах оказания медпомощи и примут необходимые меры по защите нарушенных прав. Так, если вам не выдали направление к узкому специалисту или на обследование, страховой представитель свяжется с руководством поликлиники и решит этот вопрос.
Страховые представители третьего уровня — это профессиональные врачи, имеющие профильное образование и опыт работы, которые прошли специальную подготовку в качестве экспертов страховой медицины. Они работают с письменными обращениями пациентов, недовольных качеством оказанной им помощи или назначенным лечением. Страховые представители третьего уровня оценят правильность постановки диагноза, полноту действий врача и эффективность назначенной схемы лечения.
Также специалисты третьего уровня осуществляют индивидуальное сопровождение пациентов с хроническими или онкологическими заболеваниями. Оно заключается в информировании, правовой и консультационной поддержке на всех этапах лечения. Индивидуальное сопровождение осуществляется только с согласия пациента.
При необходимости получения помощи страхового представителя более высокого уровня страховой представитель контакт-центра или в поликлинике принимает обращение, регистрирует его и передаёт специалисту соответствующего уровня. А если возникли претензии к работе страховых представителей, нужно обращаться в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
Реклама. Рекламодатель ПАО Сбербанк ПАО Сбербанк. Генеральная лицензия Банка России на осуществление банковских операций № 1481 от 11.08.2015.